骨折

【概述】

在臨床上單純的橈骨骨折相對來說比較少見可由直接或者間接暴力引起，其在橈骨的任何部位均可引起骨折，但一般在橈骨的中下1/3處居多。約占平時骨折的1/10，多見于老年婦女、兒童及青年。橈骨上端骨折則是由于暴力作用的關(guān)系，當(dāng)提攜角、肘關(guān)節(jié)呈自然外翻狀，在跌倒手部撐地時暴力由遠(yuǎn)及近沿橈骨向肘部傳導(dǎo)，當(dāng)?shù)诌_(dá)橈骨上端時，橈骨頭與肱骨小頭相撞擊，引起橈骨頭、橈骨頸或兩者并存的骨折。暴力再大一些，可引起尺骨鷹嘴骨折或肱骨外髁骨折及脫位等。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀：局部畸形、腫脹、疼痛、淤青、功能障礙。

2.體征：腕部腫脹、壓痛明顯，手腕部活動明顯受限，伸直型骨折有典型的餐叉樣和槍刺樣畸形，尺骨莖突在同一平面，直尺試驗(yàn)陽性。屈曲型骨折與伸直型相反，因尺骨為軸心骨、橈骨為旋轉(zhuǎn)骨，前臂在旋轉(zhuǎn)活動時橈骨受旋轉(zhuǎn)肌的牽拉作用，橈骨單骨折因尺骨完整常有明顯的旋轉(zhuǎn)移位，與尺、橈骨雙骨折的橈骨移位基本相同，故在橈骨下1/3骨折時應(yīng)注意檢查有無下尺橈關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)。

3.需注意神經(jīng)及血管有無損傷，并觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺情況。

【輔助檢查】

1.X線可清楚顯示骨折及其類型，伸直型橈骨骨折遠(yuǎn)端向背橈側(cè)移位，關(guān)節(jié)面掌側(cè)及尺側(cè)傾斜角度變小、消失，甚至反向傾斜，橈骨遠(yuǎn)端與近端嵌插。屈曲型橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌尺側(cè)移位。

2.必要時可行CT+四維重建進(jìn)一步明確骨折部位的具體情況，對手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。

【臨床分型】

1.伸直型骨折（Colles骨折）最常見，跌倒時腕關(guān)節(jié)處背伸及前旋前位，手掌著地，暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端疏松骨質(zhì)處而引起的骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位。兒童可見骨骺分離；老年人由于骨質(zhì)疏松，輕微外力即可造成骨折且常為粉碎性骨折，骨折端因嵌插縮短、粉碎性骨折可累計(jì)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面或合并尺骨莖突撕脫骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

2.屈曲型骨折（Smith骨折）較少見，骨折發(fā)生機(jī)制于伸直型骨折相反，跌倒時手背著地，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位。

3.巴爾通骨折（Barton骨折）是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜型骨折，伴有腕關(guān)節(jié)脫位者。跌倒時手掌或手背著地，暴力向上傳遞，通過近排腕骨的撞擊引起橈骨關(guān)節(jié)面骨折，在橈骨下端掌側(cè)或背側(cè)形成一帶關(guān)節(jié)面軟骨的骨折塊，骨折常向近側(cè)移位，并有腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

4.橈骨干骨折：直接暴力和間接暴力均可造成。

5.蓋氏骨折（Galeazzi骨折）為橈骨干中下1/3骨折伴尺橈關(guān)節(jié)脫位。

【診斷】

患者有明確的外傷史，如間斷暴力或直接暴力 。摔倒、車禍、墜落、擠壓外傷等。結(jié)合臨床體征及輔助檢查可明確診斷。

【治療】

一、非手術(shù)療法

適用于穩(wěn)定型骨折。

1.西醫(yī)治療

(1）臥床休息，采用石膏四頭帶或小夾板功能位外固定。

(2）非甾體類抗炎藥：如布洛芬片、塞來昔布膠囊、艾瑞昔布片等； 腫脹明顯可靜滴甘露醇注射液及七葉皂苷鈉注射洲脫水消腫；對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病人可靜滴骨肽注射液及鹿瓜多肽注射液促進(jìn)骨質(zhì)愈合。

(3) 無明顯移位的骨折：用石膏四頭帶或小夾板固定腕關(guān)節(jié)功能位3-4周。

(4) 有移位的Colles骨折或Smith骨折；多可手法復(fù)位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及關(guān)節(jié)面者常采用牽抖復(fù)位法；老年患者、粉碎性骨折、累及關(guān)節(jié)面者，常用提按復(fù)位法。復(fù)位后保持腕關(guān)節(jié)掌屈及尺偏位，石膏或夾板外固定4周。屈曲型骨折縱向牽引后復(fù)位方向相反，復(fù)位后腕關(guān)節(jié)背屈和旋前位固定4周。固定后立即拍片復(fù)查對位情況，如不理想應(yīng)及時調(diào)整。

2.中醫(yī)治療

（1）中藥治療

（2）中成藥

二、手術(shù)療法

粉碎性骨折，復(fù)位困難或不易復(fù)位者，常需手術(shù)治療。根據(jù)情況使用克氏針、螺絲釘或T型鋼板內(nèi)固定術(shù)。

常見合并癥：切開深層軟組織感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)僵硬、移位骨化、骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、神經(jīng)損傷、肌腱損傷、前臂骨筋膜室綜合征等。

合并癥處理：骨折畸形連接，凡導(dǎo)致功能障礙者，應(yīng)手術(shù)糾正畸形及固定，下尺橈關(guān)節(jié)脫位影響前臂旋轉(zhuǎn)者，可切除尺骨小頭。合并正中神經(jīng)損傷，觀察三個月不恢復(fù)者，應(yīng)探查松解神經(jīng)，并修平突出的骨端。遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂者，應(yīng)去除骨贅、修復(fù)肌腱。

三、 康復(fù)及運(yùn)動治療

1.物理因子治療

骨折或經(jīng)臨床治療48小時后，可開始物理因子治療可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂的生長和修復(fù)。蠟療、紅外線照射、超聲波、直流電離子導(dǎo)入等

2.運(yùn)動治療

① 第1天～2周：鼓勵患者做“張手握拳”運(yùn)動，緩慢且用力，盡可能張開手掌，保持2秒，握拳時，必須盡量用力，保持2秒。練習(xí)強(qiáng)度不應(yīng)該引起劇烈疼痛和腫脹加重。

② 第2～4周：患肢在健側(cè)手的幫助下，逐漸增大肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動范圍。

③ 第4～6周：根據(jù)X線顯示骨折端骨痂情況，更換石膏或小夾板將肘關(guān)節(jié)解放，繼續(xù)增大肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動范圍，禁止行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。

④ 第6～8周：骨折達(dá)到臨床愈合，進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手的各種主動AROM訓(xùn)練，逐漸進(jìn)展到患肢各關(guān)節(jié)的抗阻運(yùn)動。每次練習(xí)15-20分鐘，3-4次/日。X線片檢查見骨折端有連續(xù)性骨痂形成方可進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

⑤ 第8～12周：進(jìn)一步加強(qiáng)前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，逐漸加強(qiáng)上肢肌力訓(xùn)練及抗阻運(yùn)動，恢復(fù)日常生活能力。禁止前臂水平提拿重物。

⑥ 第12周以后：繼續(xù)加強(qiáng)患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手的各種ROM訓(xùn)練，及前臂各組肌肉肌力及抗阻訓(xùn)練，逐步恢復(fù)日常生活活動能力及工作能力。

【療效評價】

1.痊愈：生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀消失，神經(jīng)癥狀消失，符合骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和或骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2.顯效：生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀緩解，神經(jīng)癥狀緩解，切口良好，骨折復(fù)位固定良好。

3.有效：生命體征平穩(wěn)，疼痛減輕，神經(jīng)癥狀減輕，骨折復(fù)位固定良好。

4.無效：疼痛、神經(jīng)癥狀無減輕或加重。

【預(yù)防】

注意運(yùn)動損傷及避免交通事故。高處作業(yè)時遵守安全準(zhǔn)則和防護(hù)措施。

   二、腰椎骨折

【概述】

腰椎骨折是臨床最為常見的脊柱創(chuàng)傷，約占所有脊柱骨折的90%。胸腰段(T11一L2)為脊柱胸椎前凸和腰椎后凸的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，近端為后凸活動度較小的胸椎，遠(yuǎn)端為前凸活動度較大的腰椎。這一交界節(jié)段的解剖特點(diǎn)決定其所受應(yīng)力負(fù)荷較大，加之此處無骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，肌肉組織相對薄弱，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尚未完全由額狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?，易受旋轉(zhuǎn)和剪切力的損傷等，因此，胸腰段創(chuàng)傷時骨折脫位的發(fā)生率高，也正因?yàn)檫@一解剖特點(diǎn)，使腰椎骨折難以與下胸椎骨折截然分開。

絕大多數(shù)的腰椎骨折損傷由間接暴力引起，如從高處墜落，使身體猛然屈曲，可發(fā)生頸椎或胸腰段交界處骨折。彎腰工作時，重物落下打擊頭部、肩部或背部，使脊椎劇烈屈曲，同樣可發(fā)生腰椎骨折損傷；直接暴力如戰(zhàn)傷、爆炸傷、直接撞擊傷都可造成腰椎骨折。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

患者有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落、軀干部擠壓等。癥狀：傷處局部畸形、疼痛，如胸背痛、腰痛或下肢痛。常合并脊髓損傷，可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)，如感覺、運(yùn)動功能喪失、大小便障礙等，嚴(yán)重者可有危及生命的表現(xiàn)。

2.體征

檢查時脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血，棘突有明顯淺壓痛，脊背部肌肉痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。胸椎骨折軀干活動受限，合并肋骨骨折時可出現(xiàn)呼吸受限。腰椎骨折時腰部有明顯壓痛，屈伸下肢明顯感腰痛。

【輔助檢查】

1、X線攝片：X線表現(xiàn)：（1）棘突間間隙增寬；（2）脊椎間半脫位；（3）脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧，上述變現(xiàn)在屈曲位攝片時更為明顯。（4）下一節(jié)椎體前上方有微小突起表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。

2、CT掃描：X線檢查有其局限性，不能顯示椎管內(nèi)受壓情況，凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失量。

3、MRI檢查：CT掃描不能顯示出脊髓損傷情況，為此必要時應(yīng)作MRI檢查，在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。

【臨床分型】

壓縮性骨折：這是脊柱前柱損傷的結(jié)果。暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的結(jié)構(gòu)較少受影響，椎體通常成楔形。該骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其穩(wěn)定性。此類骨折一般為高空墜落傷、足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產(chǎn)生了椎體前半部分壓縮。

爆裂性骨折：穩(wěn)定性爆裂性：骨折這是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出椎管前方，損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。

不穩(wěn)定性爆裂性骨折：這是前、中、后三柱同時損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時針的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。

Chance骨折：為椎體水平撕裂性損傷。以往認(rèn)為暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷，例如從高空仰面落下，著地時背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位。

骨折-脫位：移動性損傷。暴力來自Z軸，例如車禍時暴力直接來自背部后方的撞擊，或彎腰工作時，重物高空墜落直接打擊背部，在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對線對位已經(jīng)完全破壞，在損傷平面，椎沿橫面產(chǎn)生移位，通常三個柱均毀于剪力，損傷平面通常通過椎間盤、同時三個柱均毀于剪力，損傷椎間盤、椎板、椎弓根、棘突、橫突關(guān)節(jié)等。

【診斷】

1.外傷史：如車禍、高處墜落、軀干部擠壓等。

2.癥狀：傷處局部畸形、疼痛，如頸痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。常合并脊髓損傷，可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)，如感覺、運(yùn)動功能喪失、大小便障礙等，嚴(yán)重者可有危及生命的表現(xiàn)。

3.體征：檢查時脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血，棘突有明顯淺壓痛，脊背部肌肉痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。胸椎骨折軀干活動受限，合并肋骨骨折時可出現(xiàn)呼吸受限。腰椎骨折時腰部有明顯壓痛，屈伸下肢明顯感腰痛。

4.影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確認(rèn)損傷部位、類型和移位情況。

【證候分類】

外傷血瘀

【治療】

(一）非手術(shù)療法

適用于穩(wěn)定型骨折。

1.西醫(yī)治療

(1）臥床休息。前柱壓縮性小于I度、脊柱后凸成角小于30度、椎管受累小于30%、無神經(jīng)癥狀患者，胸、腰圍固定，臥硬板床。

(2）非甾體類抗炎藥：如布洛芬片、塞來昔布膠囊、艾瑞昔布片等； 腫脹明顯可靜滴甘露醇注射液及七葉皂苷鈉注射洲脫水消腫；對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病人可靜滴骨肽注射液及鹿瓜多肽注射液促進(jìn)骨質(zhì)愈合。

2.中醫(yī)治療

治療原則：舒經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。

(1）中藥治療。

(2）中醫(yī)外治

針刺：前期局部經(jīng)穴，阿是穴、膈腧、血海、三陰交、足三里；中期局部經(jīng)穴，阿是穴、三陰交、手三里、足三里、合谷；后期局部經(jīng)穴，阿是穴、肝俞、腎俞、脾腧、腰陽關(guān)。

（二）手術(shù)療法

不穩(wěn)定骨折，尤其伴有脊髓或神經(jīng)損傷者，應(yīng)盡早手術(shù)。

（1）壓縮性骨折

脊柱壓縮近II/III度、脊柱后凸成角大于30度、有神經(jīng)癥狀患者，需手術(shù)治療，主要是復(fù)位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。

（2）爆裂性骨折

脊柱后凸明顯、椎管受累大于30%、有神經(jīng)癥狀患者，需手術(shù)治療，主要是復(fù)位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。

（3）Chance骨折：過伸外固定3-4個月；伴明顯脊柱韌帶/椎間盤損傷時手術(shù)治療。

（4）骨折-脫位：多合并脊髓損傷，需手術(shù)治療。

（5）附件骨折：臥床休息即可。

（三）康復(fù)及運(yùn)動治療

1.物理因子治療

骨折或經(jīng)臨床治療48小時后，可開始物理因子治療可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂的生長和修復(fù)。蠟療、紅外線照射、微波、超聲波、直流電離子導(dǎo)入等治療。

2.運(yùn)動治療

（1）不合并脊髓損傷的康復(fù)

對于穩(wěn)定型骨折，強(qiáng)調(diào)康復(fù)早期介入、早期離床。對于不穩(wěn)定型骨折，根據(jù)術(shù)者建議佩戴支具離床。術(shù)后3日可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期以深靜脈血栓預(yù)防、呼吸功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及四肢的主動活動練習(xí)為主。2周后急性癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部伸展練習(xí)及翻身練習(xí)，逐漸增加核心肌群的等長收縮練習(xí)。6周后可起床活動，床下訓(xùn)練時佩戴合適的支具，2個月后骨折基本愈合，逐漸減少矯形器佩戴時間，直到停止使用。

（2）合并脊髓損傷的康復(fù)

術(shù)后早期，注意體位擺放及床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，防止壓瘡；注意保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止足下垂；呼吸訓(xùn)練可以促進(jìn)排痰及改善胃腸道功能；下肢被動活動練習(xí)，避免因攣縮造成關(guān)節(jié)活動受限；鼓勵患者進(jìn)行上肢的主動活動及力量訓(xùn)練，為下地時支撐輔助器械做準(zhǔn)備。待患者一般情況穩(wěn)定后，佩戴支具進(jìn)行起床訓(xùn)練，注意循序漸進(jìn)，避免體位性低血壓；增加核心肌群等長收縮練習(xí)及下肢漸進(jìn)性抗阻肌力練習(xí)，選擇相應(yīng)矯形器，逐漸增加站立訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。必要時輔以功能性電刺激、減重步行訓(xùn)練、四肢功能及日常生活活動能力訓(xùn)練。

【療效評價】

1.痊愈：

生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀消失，神經(jīng)癥狀消失，符合骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和或骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2.顯效：生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀緩解，神經(jīng)癥狀緩解，切口良好，骨折復(fù)位固定良好。

3.有效：生命體征平穩(wěn)，疼痛減輕，神經(jīng)癥狀減輕，骨折復(fù)位固定良好。

4.無效：疼痛、神經(jīng)癥狀無減輕或加重。

【預(yù)防】

注意避免交通事故，高處作業(yè)時遵守安全準(zhǔn)則和防護(hù)措施。