肩袖損傷

慢性肩關(guān)節(jié)疼痛已成為繼慢性頭痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛。肩袖損傷系造成肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。

1.肩袖損傷機制

肩痛患者中，肩峰下撞擊癥患病率最高，占36%，患者常訴肩關(guān)節(jié)上舉時肩部疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因之一系肩峰下撞擊癥影響肩袖所致。肩袖與肩峰之間距離較窄，當(dāng)肩峰出現(xiàn)退變時，如骨質(zhì)增生等，可使肩峰下空間進一步變窄，同時肩胛骨和肱骨的不正常運動、姿勢上的異常、肩袖和肩胛周圍肌肉的薄弱等因素都是導(dǎo)致肩袖損傷的解剖因素。故撞擊學(xué)說認(rèn)為肩峰的形狀對肩袖損傷可能有重大意義。這便是常說的肩峰撞擊學(xué)說。

2.肩袖損傷的診斷

肩袖損傷常由臨床表現(xiàn)及輔助檢查等共同診斷。臨床多表現(xiàn)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙。關(guān)于肩袖損傷的輔助檢查較多，包括x線平片、超聲和磁共振成像等

2.1超聲診斷

自上世紀(jì)80年代初超聲診斷肩袖撕裂開始應(yīng)用于臨床，其具有準(zhǔn)確性、價格低廉和無輻射性，可動態(tài)跟蹤觀察，且能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖損傷及肱二頭肌長頭腱疾患，此法操作方便、省時、費用亦較低。

2.2磁共振成像檢查

磁共振成像（magnetic resonance imagine，MRI）在診斷部分和全厚度肩袖撕裂有高敏感性和特異性，是優(yōu)秀的非侵入性技術(shù)，可以用來診斷疑似患者肩袖損傷。MRI可給撕裂的大小和程度提供詳細(xì)信息，包括軟組織形態(tài)結(jié)構(gòu)、肌肉信號強度以及脂肪變性等重要信息，這有助于外科醫(yī)生更好地規(guī)劃手術(shù)類型及為評估預(yù)后提供依據(jù)。然而，MRI具有一定的缺點，如不普及，心臟起搏器患者、某些金屬植入物和幽閉恐怖癥的患者都是禁忌。

3 、非手術(shù)治療

（1）一般治療

一般治療主要是保護受損部位，忌反復(fù)運動，注意休息，避免加重肩袖損傷，減少疼痛發(fā)生。通?？诜晴摅w抗炎藥或中成藥，非甾體抗炎藥可抗炎鎮(zhèn)痛，中成藥具有舒筋活血、消腫止痛作用，兩者均可緩解疼痛；外用膏布貼劑，因其直接作用于病變處，可迅速緩解疼痛。

（2）肩關(guān)節(jié)注射治療

將甾體類藥物聯(lián)合局部麻醉藥進行肩關(guān)節(jié)注射治療，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)、肩峰下滑囊等，一般可以取得較好療效，因其在不可視條件下，故安全性難以有保障。隨著超聲的發(fā)展，它具備可視化、無輻射、便攜性、易操作等優(yōu)勢，越來越受臨床醫(yī)生喜愛。在超聲介導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)注射治療時，因注射部位不同，所采用的方式也略為不同，患者可采用坐位或臥位，例如在行肩關(guān)節(jié)肩峰下滑囊注射時，患者采用坐位，醫(yī)生位于患者身后，囑患者患側(cè)肩部外展并輕微內(nèi)旋，正常情況下，肩峰下滑囊?guī)缀醪豢梢?，但在急性炎癥時，超聲影像上可見低回聲積液，高回聲囊壁，在慢性炎癥期，影像可見囊壁增厚伴或不伴有積液。

在超聲引導(dǎo)下進針（長軸），在關(guān)節(jié)內(nèi)注入醋酸曲安奈德40 mg聯(lián)合1%利多卡因4 ml配成抗炎鎮(zhèn)痛液。在超聲介導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)注射治療，可動態(tài)清晰地觀察體內(nèi)穿刺針的位置，避免對神經(jīng)及軟組織的損傷，同時也避免了將藥物誤注入血管的危險。

（3）康復(fù)理療

運動訓(xùn)練：在肩袖損傷康復(fù)中，手法及運動訓(xùn)練是常用的治療手段。先鍛煉受損部位關(guān)節(jié)，嘗試肩關(guān)節(jié)收展動作，并盡量緩慢增加訓(xùn)練幅度；再增強肩袖肌肉鍛煉，促進上肢運動能力恢復(fù)，并調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)與肢體協(xié)調(diào)性，可適當(dāng)進行負(fù)重和投擲訓(xùn)練，每日3～4次，每次20～30 min。

物理因子治療：治療儀發(fā)出能量震波進入人體不同組織時會產(chǎn)生各種機械應(yīng)力，不同的機械應(yīng)力作用不同，如拉應(yīng)力可以促進微循環(huán)；壓應(yīng)力改善細(xì)胞攜氧能力，達到治療目的。再加上體外刺激可對神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強刺激，降低神經(jīng)敏感性，減慢傳導(dǎo)、緩解疼痛，在治療軟組織損傷性疼痛時療效顯著。超聲波治療法，治療強度大約是在1 W/cm2左右，1次/d，15 min/次。超短波儀的治療也是1次/d，15 min/次。

肌內(nèi)效貼：肌內(nèi)效貼是具有彈性及防水透氣的膠帶，貼扎在皮膚上可持續(xù)性使皮膚向特異性方向牽拉，貼布上沒有藥物，所以致敏性較低。肌內(nèi)效貼是一項較新的治療技術(shù)，可減輕水腫，放松肩袖肌，保護軟組織，緩解疼痛，促進損傷恢復(fù)，并可在康復(fù)期增加關(guān)節(jié)活動度，加強目標(biāo)肌的肌力，幫助患者更好地完成康復(fù)訓(xùn)練。

4、手術(shù)治療

肩袖損傷的患者首先選擇的治療方式是非手術(shù)治療，若非手術(shù)治療效果欠佳，再選擇手術(shù)治療。目前，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床上已廣泛使用，已成為肩袖修復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)。手術(shù)方式包括單排技術(shù)和縫線橋技術(shù)，上述所有手術(shù)過程都是在沙灘椅體位下在全身麻醉下進行。

術(shù)后患者需要進行康復(fù)訓(xùn)練。不同時期應(yīng)進行不同的訓(xùn)練方式，例如：術(shù)后第1日行輕擺運動和三角肌等長練習(xí)，術(shù)后3周之后行被動活動的伸展運動，術(shù)后3個月行加強運動。